ご予約・お問い合わせ LA06682749 治療を受けるにあたり疑問や質問など、なんでもお気軽にご相談ください。 ご予約希望の方へ ・ご希望日時を第3希望までご指定頂けます。 ・当日のご予約は電話にてご連絡ください。 ・ご予約変更の場合は日時を選択して内容に「変更希望」とご記入ください。 お名前 (必須) 年齢 (必須) 性別 (必須) 男女 郵便番号 (必須) メールアドレス (必須) ご希望日時(ご予約の方のみ) 第1希望 日 時 -:-9:3011:0013:3015:0016:3018:0019:30規定外 第2希望 日 時 -:-9:3011:0013:3015:0016:3018:0019:30規定外 第3希望 日 時 -:-9:3011:0013:3015:0016:3018:0019:30規定外 ご予約・お問い合わせ内容 ※ご都合により規定外の時間枠(19:00など)をご希望される方はここにご記入ください。 ※確認画面は表示されませんので入力内容をよくご確認の上送信ボタンを押してください。